Risk Eğrisi:	Seçiniz ≥38w+0 ve iyi ≥38w+0 + riskli * veya 35 - 37w+6 arasında ve iyi 35 - 37w+6 arasında ve riskli*
Doğum Tarihi:		/		/
Doğum Saati:		:
Tcb:
* Risk faktörleri: izoimmün hemolitik hastalık, G6PD enzim eksikliği, asfiksi, belirgin letarji, ısının korunamaması, asidoz, sepsis, albumin < 3 gr/dL (eğer ölçülürse). Tüm risk faktörleri dışlanmadıkça bebek riskli sayılır.
Bu bebek şuan	PN			:	. saat
	Risk Zonu			:
	Fototerapi Sınırı			:

Kaynak: https://neonatology.org.tr/uploads/content/tanı-tedavi/2_min.pdf